Asistencia mecánica para la insuficiencia cardiaca

Con la invención de la primera bomba de rodillos, desarrollada por DeBakey en 1934, comienza una nueva era de la cirugía cardiaca que ha seguido un camino imparable hasta nuestros días. En 1953, gracias al uso de dichas máquinas, Gibbon realiza la primera circulación extracorpórea en un paciente. Tras muchos años de trabajo y estudios de laboratorio, en 1966, el grupo de Kantrowitz implantó a dos pacientes un sistema de asistencia vetricular paracardiaca que recogía la sangre de la aurícula izquierda y la reinfundía en la arteria femoral. Los primeros pasos habían sido dados, y todo el mundo comenzó a entender que la misión de la asistencia mecánica era disminuir la precarga (y por tanto la presión intraventricular), disminuyendo de esta manera el consumo de oxígeno. Esto permitiría al músculo cardíaco permanecer en reposo hasta la recuperación parcial o total de su función.

En agosto de 1966, DeBakey realizó la primera asistencia mecánica paracorpórea, en un paciente de 37 años al que le fue imposible desconectarlo de la bomba corazón-pulmón. Ante esta situación decidió mantener al paciente en asistencia ventricular izquierda durante 10 días, al cabo de los cuales la desconexión fue posible.

Con el primer trasplante cardíaco realizado por el Dr Christian N. Barnard en diciembre de 1967 se abre una nueva puerta al tratamiento de la insuficiencia cardíaca terminal. Hoy en día el trasplante cardíaco es una técnica quirúrgica casi habitual con resultados excelentes y supervivencia del 75% a los cinco años en nuestra institución.

No obstante, desde hace una serie de años el número de donantes parece haber alcanzado su límite, mientras que el número potencial de receptores sigue aumentando de una manera importante cada año. Es así como surge la idea de remplazar la función cardiaca con dispositivos de asistencia ventricular intra o paracorpóreas en paralelo que permitan mantener las funciones vitales por un período mas o menos largo. El mantenimiento de una adecuada presión arterial gracias a la asistencia ventricular, permite una correcta perfusión de órganos vitales como el cerebro, riñón e hígado, permitiendo su buen funcionamiento y evitando así el llamado fracaso multiorgánico.

Según la intencionalidad de la implantación, podríamos clasificar los dispositivos de asistencia ventricular, en tres grandes grupos:

• Ayuda a la recuperación de la función cardiaca: Existen circunstancias especiales, normalmente situaciones agudas (infarto agudo de miocardio, miocarditis, después de cirugía cardiaca compleja) en la que el corazón sufre un daño brusco con una perdida temporal de su capacidad normal de funcionamiento. En estos casos, si los fármacos vasoactivos no son eficaces, podemos utilizar los dispositivos de asistencia ventricular para soportar parcialmente la circulación sanguínea, dejando al corazón en reposo temporal, y dándole tiempo para que se recupere. Una vez obtenida la recuperación completa se podrá retirar el dispositivo de asistencia.
• Puente al trasplante cardiaco: En algunas ocasiones pacientes en lista de espera para trasplante cardiaco, presenta un deterioro progresivo que no responde al tratamiento médico farmacológico, y la indisponibilidad de un corazón adecuado en ese momento implica un riesgo vital importante. La asistencia mecánica permite a estos pacientes en espera de un corazón mejorar su situación circulatoria ganando el tiempo necesario hasta que surja un donante adecuado y el trasplante pueda ser realizado.
• Terapia definitiva: Finalmente existen, grupos de pacientes, que no son candidatos para trasplante cardíaco, en los que la única opción terapéutica posible es la implantación de un dispositivo de asistencia permanente, que le permita mantener una función circulatoria correcta, y ser dado de alta con el dispositivo de asistencia implantado en su cuerpo, requiriendo controles periódicos y un tratamiento especifico.

La asistencia mecánica es un dispositivo, normalmente electromecánico, que actúa como una bomba; recupera la sangre por un conducto y expulsándola por otro hacia la circulación sistémica. Consta de tres partes, la bomba propiamente dicha (ver fotos), los conductos de conexión con la circulación sanguínea o corazón (uno de entrada y otro de salida) y la consola con el sistema de control y alimentación (baterías y sistema conexión eléctrica).

Se clasifican según varias características:

• Dependiendo de su localización con respecto al paciente:
  • Extracorpóreas: alejadas del paciente con tubos de conexión bastante largos.
  • Paracorpóreas. Fuera del cuerpo pero muy próximo a este con tubos de conexión muy cortos
  • Intracorpóreas. Dentro del cuerpo prácticamente en contacto con el corazón.
• Dependiendo del modo del flujo:
  • Pulsátiles. Flujo pulsátil similar al flujo cardiaco.
  • Centrifugas: Flujo continuo sin onda de pulso.
• Dependiendo del mecanismo de funcionamiento:
  • Neumáticas: son normalmente de tipo pulsátil y funcionan mediante pulsos de aire o sistemas eléctricos
  • Electromagnéticas: son mecanismos electromagnéticos que funcionan mediante sistemas eléctricos o de levitación magnética.

Estos dispositivos tienen la misión de remplazar la función del corazón parcial o totalmente recuperando la sangre antes de que llegue a los ventrículos (izquierdo o derecho) y bombeándola a las arterias que salen de éstos: la aorta (en el caso de asistencia ventricular izquierda), o la arteria pulmonar (en el caso de asistencia ventricular derecha). El tipo de flujo generado por estas bombas depende de los modelos, pudiendo ser pulsátil (similar al latido del corazón) o continuo (en estos casos no existe onda de pulso). La duración del soporte puede variar según los casos y la indicación entre días, meses o años.

Todo depende de la indicación con la que se implantó la asistencia mecánica. Si la intención fue recuperar al ventrículo dañado, el tiempo medio de asistencia varia entre unos días y varias semanas, tras las cuales, una vez recuperada la función ventricular se retira el dispositivo de asistencia ventricular. Si el implante se realizó en un paciente en lista de espera para trasplante cardiaco la asistencia se retira en el momento del trasplante.

Normalmente este último grupo de pacientes suelen estar con la asistencia unos pocos meses dependiendo del tiempo necesario para encontrar un órgano adecuado. Finalmente, en aquellos casos en los que el implante se realiza de forma permanente (asistencia definitiva) el paciente es dado de alta con el dispositivo, debiendo de seguir controles periódicos con su equipo médico.

Estos dispositivos requieren de un equipo quirúrgico con experiencia suficiente, ya que su implantación suele hacerse en pacientes complejos con múltiples patologías asociadas. Por otro lado, su manejo postoperatorio requiere de un equipo multidisciplinario para solucionar las posibles complicaciones que puedan surgir. En la Clínica Universidad de Navarra este equipo esta compuesto por cirujanos, anestesistas, hematólogos, infectólogos  y un equipo de enfermeras altamente especializadas en el manejo de estos dispositivos, que de forma coordinada controlan diariamente a estos paciente hasta que son dados de alta.