Unidad de Prevención del Cáncer de Colon y Consulta de Alto Riesgo

El 20% de los pacientes afectados por cáncer de colon tienen algún familiar cercano, padres, hermanos o hijos, diagnosticados de un cáncer de colon.

Entre un 3-5% de los casos de cáncer de colon corresponden a síndromes de cáncer hereditarios conocidos y bien determinados, en los que se conoce a qué edad aparecen los pólipos o los tumores, cuál es su evolución, que tratamientos quirúrgicos deben aplicarse, y el riesgo de desarrollar otros tumores fuera del colon, que también convengan vigilar.

Hoy en día se conocen las características por las que el perfil de un paciente puede corresponder a uno de los tres síndromes hereditarios más frecuentes ya determinados y comprobar así la presencia de alguno de los genes responsables de esa predisposición. En el momento actual se pueden estudiar en el laboratorio hasta cinco genes. Existen dos de los que ya se ha comprobado su responsabilidad directa en la incidencia del tipo de cáncer colorrectal caracterizado por poliposis (generación de numerosos pólipos). Los genes responsables de los síndromes de poliposis son el gen APC (poliposis adenomatosa familiar de herencia autosómica dominante) y el MYH (poliposis adenomatosa familiar de herencia autosómica recesiva).

En los casos en los que está presente un gen mutado, la persona afectada podrá transmitir o no transmitir a sus hijos la predisposición a padecer la enfermedad. Esta doble posibilidad se fundamenta en el hecho de que de cada gen existen dos copias. De este modo, los descendientes pueden heredar la copia alterada y presentar una alta predisposición a padecer la enfermedad, o, por el contrario, pueden recibir la copia sana. En este segundo caso el riesgo será similar al de la población general, por lo que las medidas preventivas serán las mismas que para cualquier persona que no presente componente hereditario. Estas medidas consisten en una colonoscopia a partir de los 50 años, ya que el riesgo que presenta de desarrollar un cáncer colorrectal es mucho menor.

La probabilidad de padecer la enfermedad en pacientes portadores de mutaciones en APC es cercana al 100%. En esta situación puede ser aconsejable extirpar el colon de forma preventiva ante la imposibilidad de tratar el número tan elevado de pólipos mediante colonoscopia, dada la velocidad a la que se generan de un año a otro, ya que cualquiera de ellos podría malignizarse.

En el caso del gen MYH la determinación de la probabilidad de heredar la alteración es más compleja. El MYH está asociado a un síndrome de poliposis que constituye una novedad en la genética del cáncer porque es un síndrome autosómico recesivo, es decir, es necesario recibir una copia alterada del padre y otra de la madre para desarrollar la enfermedad. Este tipo de poliposis tiene un patrón horizontal. No afecta a individuos de dos generaciones sucesivas (padres e hijos) sino que por el contrario ocurre en familiares de la misma generación, por ejemplo, en varios hermanos.

Un tercer grupo de cáncer colorrectal hereditario es el denominado síndrome de Lynch. Aunque este síndrome es más frecuente que las poliposis, identificar qué pacientes lo padecen puede ser más complicado. El síndrome de Lynch es especialmente frecuente en familias en las que hay tres miembros diagnosticados de cáncer de colon en dos generaciones sucesivas, sobre todo si uno de ellos tuvo la enfermedad antes de los 50 años. Pero además, aquellas personas que han sido diagnosticadas de un cáncer de colon sincrónico (dos tumores al mismo tiempo) o metacrónico (aparición de tumores en dos momentos distintos de la vida) también pueden tener un síndrome de Lynch. Un hecho muy llamativo de este síndrome es que se asocia a tumores de endometrio (matriz), estómago, ovario, riñones y vía biliar. Por eso es aconsejable estudiar en unidades especializadas a aquellas personas que tienen una combinación de estos tumores en su familia.

Los pacientes con síndrome de Lynch presentan entre un 70 y un 80% de riesgo de padecer cáncer de colon a lo largo de su vida, por lo que en estas personas es muy importante efectuar un seguimiento detallado.

Cuando un paciente acude a la unidad de prevención con indicios de presentar alguno de los síndromes hereditarios descritos lo primero que hace el especialista es elaborar un genograma. Se trata del dibujo de un árbol familiar detallado. Para elaborarlo preguntamos de forma exhaustiva sobre los antecedentes familiares de cáncer, no sólo de colon, sino también de algunos otros cánceres que pueden estar relacionados, como el de estómago, ovario, endometrio, cerebro, riñón o de la vía biliar, también asociados a alguno de estos síndromes.

Una vez dibujado el árbol familiar, se observan las generaciones que han resultado afectadas por la enfermedad y la edad de aparición. Intuida la alteración genética que puede estar implicada en los casos de cáncer en ese grupo familiar, se deberá secuenciar el gen comprometido en un individuo que haya padecido el tumor y/o los pólipos. Cuando el resultado sea positivo, se procederá a buscar la mutación en el resto de familiares que no han manifestado todavía pólipos, ni tumores (según el síndrome del que se trate). A los individuos que sean portadores de la mutación se les valorará la estrategia preventiva más adecuada para el tipo de afectación genética que presenten.

Una vez que se decide realizar el estudio genético sólo es necesario extraer 10 ml de sangre al paciente. En el laboratorio de genética se separan los glóbulos blancos –células sanguíneas con núcleo- y a partir de ellos el ADN del paciente. El siguiente paso es “secuenciar” el gen, o lo que es lo mismo, leer una a una las diferentes letras que componen el gen. La “secuencia” del paciente se comparará después con una secuencia patrón y de esta manera se determinarán los errores que puedan haber.

En los casos en los que un paciente con tumor da negativo a las alteraciones genéticas hasta ahora conocidas se considera un análisis no informativo, ya que este resultado puede deberse al menos a tres cuestiones. Puede tratarse de un tumor que no corresponda a un síndrome hereditario, puede deberse a mutaciones en genes todavía desconocidos, o, por último, podría corresponder a una mutación en los genes conocidos pero que las técnicas actuales, cada día más precisas, no sean todavía lo suficientemente avanzadas como para detectarla. En esos casos, es necesario realizar un seguimiento de los pacientes que llegan a estas unidades de prevención porque en la medida que se pueda caracterizar bien a estos pacientes, existirá mayor posibilidad de descubrir nuevos genes que predisponen al cáncer colorrectal.