Cardiología

Dos expertos europeos en el tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular convinieron en la necesidad de conseguir una mayor estandarización de la cirugía cardiaca como tratamiento de esta patología en su forma permanente. El doctor Joao Melo, hasta principios de año director del Servicio de Cirugía Cardiotorácica del Hospital Santa Cruz de Lisboa (Portugal), y el doctor Fernando Hornero, jefe del Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital General Universitario de Valencia, participaron recientemente junto a otros ponentes en un curso organizado en Pamplona por el Servicio de Cirugía Cardiaca de la Clínica Universidad de Navarra. En esta tercera sesión incluida en el “Curso de Avances y Controversias en Cirugía Cardíaca”, de periodicidad mensual y abierto a facultativos de otros centros que deseen acudir, diversos especialistas expusieron la actualidad y el futuro del tratamiento de la fibrilación auricular, tanto en su manifestación paroxística (no persistente), como en la crónica.

El doctor Rafael Hernández Estefanía, especialista en Cirugía Cardiaca de la Clínica Universidad de Navarra, a modo de introducción explicó que “la fibrilación auricular es una enfermedad caracterizada por la arritmia o alteración del ritmo de contracción de la aurícula. La prevalencia de esta patología es creciente debido a su estrecha relación con el envejecimiento de la población, hasta tal punto que su afectación se sitúa en torno a los 4,5 millones de personas en el ámbito de la Unión Europea”. Según el especialista, la principal forma de tratamiento, cuando los fármacos no han resultado eficaces, es la ablación o lesión dirigida a aislar los circuitos eléctricos que provocan la contracción auricular aberrante o anormal. Inicialmente, la ablación se efectúa mediante electrofisiología, de forma mínimamente invasiva, con técnicas de cateterismo (denominadas percutáneas) con las que se realizan las lesiones aplicando una fuente de energía, como radiofrecuencia o criotermia. Un procedimiento similar o incluso más complejo de ablación puede practicarse mediante cirugía abierta para manifestaciones más graves de fibrilación auricular.

El doctor Melo, actualmente profesor en la Universidad Católica de Lisboa y director emérito del Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Santa Cruz de Lisboa, describió el estado actual del tratamiento de la fibrilación auricular como el de una cuestión “con más dudas que certezas dado que se trata de una enfermedad emergente, cuya prevalencia crece a medida que avanza la edad de la población, por lo que ya se ha convertido en el primer motivo cardiovascular de ingreso hospitalario y, por tanto, en un problema de salud pública”. En este sentido, subrayó el interés del curso en ayudar a clarificar las incertidumbres y en obtener la mejor fórmula clínica para abordar la enfermedad. Según el doctor Melo, eminencia internacional en el tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular, las principales dudas actuales en torno a esta patología cardiaca parten del desconocimiento de las causas de la enfermedad, “ya que lo que conocemos son sus manifestaciones clínicas”.

Cirugía para fibrilación auricular sin patología coincidente

Para el experto resulta “crítico que la ciencia médica consiga mejorar los tratamientos de las enfermedades”. Indicó así que para abordar las diferentes formas de esta afectación cardiaca, desde sus manifestaciones más simples hasta las más complejas, existe una amplia variedad de procedimientos.

El doctor Melo explicó cómo, en la forma más simple de la fibrilación auricular, la arritmia se produce por la conexión errática entre las venas pulmonares y el corazón, “por lo que el concepto radica en eliminar ese impulso eléctrico entre ambas zonas”. Sin embargo, en sus formas más avanzadas, la fibrilación auricular no afecta únicamente a esta área limitada, sino a la propagación de esta conexión por todo el corazón, “para lo que es necesario crear cicatrices que en cierto modo limiten la transmisión de los estímulos dentro del corazón, lo que obliga a un procedimiento mucho más complejo”.

Respecto al abordaje quirúrgico aislado de la fibrilación auricular permanente, sin que existan patologías concomitantes (coincidentes), como son las valvulares, el doctor Joao Melo insistió en la necesidad “de convencer a la comunidad médica de que la fibrilación auricular es un problema lo suficientemente importante como para que se realice un esfuerzo multidisciplinar por resolverlo”. En este sentido, advirtió que los cardiólogos, neurólogos e internistas “deben comprender que la cirugía tiene datos suficientes para documentar que el abordaje quirúrgico merece la pena”, al tiempo que insistió en la necesidad de que dichos especialistas formen parte de un equipo multidisciplinar para el tratamiento de la fibrilación auricular.

Variedad de procedimientos

En cuanto al futuro, el cirujano portugués apuntó la reciente presentación de numerosos fármacos anticoagulantes efectivos que no precisan de un control periódico de la dosificación y no causan efectos secundarios.

Subrayó la labor de la electrofisiología, disciplina “en la que se van desarrollando nuevas técnicas para mejorar los resultados, ya que obtiene buenas tasas de éxito en las formas más sencillas de la fibrilación auricular, no tanto en las más complejas, para las que está indicada la cirugía”. Destacó así la existencia de un grupo de pacientes con fibrilación auricular que ya han sufrido un ictus para los que, según indicó, “sólo la cirugía permite reducir a cuatro veces menos las posibilidades de que se vuelva a repetir ese accidente cerebrovascular”.

Cirugía de mínimo riesgo y máxima efectividad

El doctor Hornero coincidió con su homólogo portugués al señalar que la cirugía cardiaca para tratar la fibrilación auricular es un tratamiento quirúrgico “en el que la morbilidad es mínima y, curiosamente, los índices de mortalidad se sitúan por debajo de lo que aparentemente le sería atribuible”. Debido a que el gran porcentaje de las cirugías de fibrilación auricular se realizan como consecuencia de la existencia de una patología cardiaca coexistente, el cirujano valenciano advirtió que “la mortalidad y el riesgo de estas intervenciones no depende de la ablación (lesión o cicatriz) para solventar las arritmias, si no de la enfermedad de base, que es lo que tratamos inicialmente. Es decir, si por ejemplo a un paciente le practicamos un by pass coronario y además aprovechamos esa cirugía para realizarle una ablación para la fibrilación auricular, el riesgo de la intervención es atribuible a la cirugía coronaria, no a la técnica de ablación”.

Porcentajes de éxito

El doctor Hornero se refirió al actual debate sobre el tratamiento más adecuado para la fibrilación auricular. A este respecto, indicó que, según el tipo de manifestación de la arritmia, el remodelado auricular deberá ser uno u otro. En concreto, aseguró que aunque en su forma paroxística la electrofisiología cuenta con índices de eficacia elevados, situados en torno a un 80%, la cirugía alcanza tasas superiores con éxitos en más del 90% de los casos. No obstante, “debido a la adversidad que puede suponer un abordaje quirúrgico, se intenta optar por otros caminos menos invasivos como es el de la electrofisiología que mediante cateterismo ofrece cifras de eficacia cercanas a las de la cirugía y que con mayor facilidad permite acceder al tratamiento completo de la fibrilación auricular paroxística”.

Sin embargo, el especialista objetó que la orientación cambia si se trata de una fibrilación auricular permanente o crónica. “Para estos casos, el patrón de lesiones es mucho más extenso y complicado, lo cual incapacita mucho el abordaje percutáneo, ya que la cirugía obtiene éxitos entre un 60 y un 80% de estos casos, muy por encima del cateterismo”, explicó.

El panorama del tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular en España, apunta el doctor Hornero, se orienta en un futuro próximo hacia lo que ya es el presente de muchos hospitales europeos, “donde más de uno de los procedimientos percutáneos no efectivos pasan a la cirugía. No se limitan únicamente a la técnica percutánea. En esos casos en los que la electrofisiología se muestra ineficaz sería lógico que creciese el número de pacientes que pasasen al ámbito quirúrgico”. En esta línea, el facultativo advirtió que el futuro de la especialidad de cirugía cardiaca en el tratamiento de esta patología pasa por “aumentar el número de procedimientos, de casos y mejorarlos”. Las limitaciones del abordaje quirúrgico son debidas en numerosas ocasiones a la falta de especialistas bien formados en esta técnica. “En definitiva -puntualizó el doctor Hornero-, debemos mejorar la formación del cirujano cardiaco para mejorar la efectividad de los procedimientos quirúrgicos dirigidos a tratar la fibrilación auricular”.